医疗保险政策法规相关知识 医保相关政策知识

法律分析：根据《中华人民共和国社会保险法》职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

法律依据：《中华人民共和国社会保险法》

第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。

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参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，一级医院起付标准为300元，医疗保险基金支付比例为87%;二级医院起付标准第一次住院600为元，第二次及以上住院为400元，医疗保险基金支付比例为80%;三级医院起付标准第一次住院为1200元，第二次及以上住院为1000元，医疗保险基金支付比例为75%。一个保险年度内基本医疗保险基金最高支付限额为10万元;

按规定在市外医疗机构就医住院的，起付线为2000元、报销比例为75%。

2

参保居民生育医疗待遇:将参保居民生育医疗费纳入基本医疗保险保障范围。对参保的计划内孕产妇住院分娩医疗费用实行定额管理，标准为1200元。住院分娩医疗费用低于定额标准的据实结算，超过定额的按定额标准结算。多胞胎的每多生一胎多补助200元。

3

居民医保门诊重症慢性病病种及待遇：城镇居民基本医疗保险特殊疾病报销比例为80%。

标准：

(1)慢性心功能衰竭(350元/月);

(2)肝硬化(320元/月);

(3)血友病按实际发生额;

(4)结核病(200元/月);

(5)精神分裂症(280元/月);

(6)类风湿关节炎(300元/月);

(7)强直性脊柱炎(300元/月);

(8)再生障碍性贫血(500元/月);安定保险网

(9)系统性红斑狼疮(500元/月);

(10)糖尿病并发症(350元/月);

(11)脑血管意外后遗症(280元/月);

(12)恶性肿瘤放疗化疗(含药物)700元/月;

(13)慢性肾功能衰竭(非透析)1500元/月、(选择可复用性透析器透析)3500元/月、(选择一次性透析器透析)4200元/月;

(14)慢性阻塞性肺气肿伴肺源性心脏病(320元/月);

(15)器官移植术后抗排异治疗(0-1年)6000元/月、(1-3年)5000元/月、(3年以上)4000元/月;

(16)冠状动脉支架植入术后治疗(术后一年以内)350元/月。

4

新生儿在出生后三个月内，凭新生儿户口本到城镇居民医疗保险经办部门缴费的，自出生之日起至当年12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过三个月不办理的随下年度参保享受下年度医疗保险待遇。

5

门诊统筹实行定点管理，居民参保的基层卫生服务机构即为居民的门诊就诊定点。对于在非定点医疗机构发生的门诊费用，医保基金不予报销。门诊统筹基金按每人每年65元标准筹集，门诊统筹不设起付线，报销比例为60%，在一个待遇享受期内，累计报销400元封顶。(含在10万以内)

6

从2015年1月1日起，停止城镇居民补充保险相关政策，全面启动城镇居民大病保险。城镇居民大病保险实行省级统筹，个人不缴费，大病保险资金从基本医疗保险基金中按人均24元标准进行筹集。大病保险每个参保年度只有一次起付线为1.8万元，封顶线为30万元。个人自付费用累计超过1.8万元的，1.8万元—5万元(含5万元)的部分，按50%的比例支付;5万元—10万元(含10万元)的部分，按60%的比例支付;10万-30万元部分，按70%的比例支付。

参保居民在一个保险年度内住院(含多次住院)，只负担一次城镇居民大病保险起付线。起付线以上合规医疗费用只参加一次大病保险报销，当次剩余费用不再参与报销计算。

一金：住房公积金。

原创《社会保险法规政策大全》，请在百忙中仔细阅读：

一、社会保险是国家举办的公益性的社会保障。

1.国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下获得帮助和补偿。

2.用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。

二、社会保险险种：

1.养老保险;2.失业保险;3.医疗保险;4.工伤保险;5.生育保险。

三、缴费基数：

用人单位和劳动者共同缴纳社会保险费，以劳动者所在省份上一年度全省在岗职工月平均工资的60%-300%(有的地方是40%-300%)为缴费基数，按月缴纳。

四、单位员工参保的险种和缴费比例：

1.养老保险费：单位缴纳20% ，个人缴纳8% 。

2.失业保险费：单位缴纳2% ，个人缴纳1% 。

3.医疗保险费：单位缴纳8% ，个人缴纳2% 。

4.工伤保险费：单位缴纳，个人不缴纳。

5.生育保险费：单位缴纳，个人不缴纳。

五、个人身份参保的险种和缴费比例：

1.养老保险费：个人缴纳20% 。

2.医疗保险费：个人缴纳5% 。

六、退休领取社保养老金的2个条件：

1.参保人的实际缴费年限在10年(1998年9月30日及以前参加工作的)或15年(1998年10月1日及以后参加工作的)以上;

2.参保人达到法定退休年龄。

七、现行法定退休年龄：

1.女：工人50岁;管理人员55岁。个人参保的一律55岁。

2.男：一律60岁。不分工人，管理人员，单位参保，个人参保。

3.其中，从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其他有害身体健康工作的工人，常年在海拔3500米以上高原地区和常年在摄氏零度以下的冷库、生产车间等低温场所工作的工人，可以提前退休。

八、影响退休养老金多少的3个因素：

1.退休时上年度省平工资(省平工资每年都在增加，养老金也就逐年水涨船高。所以，退休时间越晚，养老金越多);

2.本人缴费年限(缴费年限越长，养老金越多);

3.个人账户储存额 (缴费金额越多，养老金越多)。

九、医保待遇分为一般疾病医保、慢性疾病门诊医保和大病住院医保：

1.一般疾病医保：

a.门诊费用不能报销。

b.住院费用报销80%左右，个人承担20左右。报销封顶金额几万元。

2.慢性疾病门诊医保：门诊费用可以报销。

3.大病住院医保：住院费用报销80%左右，个人承担20左右。报销封顶金额十几万元。

十、停保、转移、退保、继承：

1.停保：可以停保后再续保，只是停保的次月起停止报销医药费。

2.转移：同城转移(转换单位或转为个人缴费)没问题，异地转移需转入地社保中心的确认。

3.退保：农业户口的可以退保，城镇户口的不能退保。

4.继承：参保人在退休前逝世的，养老保险和医疗保险的个人账户金额由法定继承人继承。