职工工伤保险报销规定细则 工伤保险条例

法律主观：

您好，针对您的 工伤保险条例 职工因 工伤保险 金怎么计算问题解答如下： 你好，目前工伤保险工伤保险条例的 赔偿标准 有： 一、 医疗费 1、治疗 工伤 所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。 2、经办机构与医疗机构、辅助器具配置机构在平等协商的基础上签订服务协议，并公布签订服务协议的医疗机构、辅助器具配置机构的名单。具体办法由国务院劳动保障行政部门分别会同国务院卫生行政部门、民政部门等部门制定。 3、经办机构按照协议和国家有关目录、标准对工伤职工 医疗费用 、康复费用、辅助器具费用的使用情况进行核查，并按时足额结算费用。 4、受害人获得 工伤事故 医疗费赔偿有前提条件，即除紧急情况外，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，且其各项费用需符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，在满足上述条件后，受害人可获得医疗费赔偿。 二、康复费 赔偿时，如当事人身体尚未康复，确需继续治疗的，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿 对损伤经治疗后体征固定而遗留后遗功能障碍确需再次治疗的，或伤情未恢复的器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。受害人在康复型医院治疗的，其医疗费用的赔偿问题应区别不同情况予以处理： 1、受害人治疗伤疾，一般应在普通型医院治疗。非治疗伤疾所必须而选择康复型医院就诊的，其医疗费用的赔偿应按普通医院治疗同种伤疾的收费标准计算。 2、在普通型医院就诊治疗后，经治疗医院批准转至康复型医院继续治疗，并确系治疗伤疾所必须的，其医疗费应根据国家制定的康复医院收费标准计算。经治疗伤情平稳，但仍需继续进行康复、对症等治疗的，经县级或县级以上医疗机构出具证明，可以在县级以下的医疗机构或者门诊治疗。 三、伙食补助费 1、受害人确有必要到外地治疗，由于客观原因不能住院，对受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费的合理部分应予赔偿。 2、原则上伙食补助费的赔偿期间是住院期间，即根据受害人住院期间这段时间计算伙食补助费，有多少天，再乘以当地国家机关一般工作人员每天的标准，就可以得出具体的伙食补助费。 四、交通食宿费 1、关于医生出诊的交通费。 由医生到受害人处出诊的，如果出诊的交通费已经纳入医疗费中，那么，受害人从医疗费中得到赔偿，无需再纳入交通费中。如果并未计入出诊费中，而是由受害人另行支付，则该支出应按交通费予以赔偿。 2、关于受害人或其陪护人员使用私家车的费用。在前往治疗或转院中使用私家车作为交通工具的，应赔偿其正常的实际支付的费用，如相应的、合理的燃料费、停车费、过路费等。 3、关于交通费的计算标准。 在实践中，一般认为，交通费应当参照 侵权行为 地的国家机关一般工作人员的出差的车旅费标准支付交通费。但是，也要根据受害人的实际情况和救治的实际需要，灵活予以掌握。 1、乘坐的交通工具以普通公共汽车为主，在特殊情况下，可以乘坐救护车、出租车等，但应当由受害人说明使用的合理性。 2、乘坐火车的，应以普通硬座火车为主，特殊情形下，需要乘坐软座、卧铺的，也应当容许，但应当由受害人说明其合理性。 3、在紧急情况下，还应当允许乘坐飞机，也要由受害人说明其正当理由。 五、 护理费 工伤职工已经评定 伤残等级 并经 劳动能力鉴定 委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。 生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均 工资 的50%、40%或者30%。 六、 停工留薪期 工资 1、发生工伤前在本单位工作已满12个月的，按工伤前12个月应发工资的月平均工资(含基本工资、奖金和津补贴以及 加班工资 )计算其原工资标准; 2、发生工伤前在本单位工作未满12个月的，按工伤前实际工作月数应发工资的月平均工资计算其原工资标准。 3、发生工伤前工作未满1个月的，按合同约定的月工资计算其原工资标准;尚未约定或无法确定原工资额度的，按不低于本市职工上年度社会月平均工资的60%计算其原工资标准。 七、 伤残 辅助器具费 工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。 八、 一次性伤残补助金 1、 伤残津贴 实际金额低于当地 最低工资标准 的，补足差额;保留 劳动关系 ，退出工作岗位。工伤职工达到 退休年龄 并办理 退休 手续后，停发伤残津贴，享受基本 养老保险 待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，补足差额。用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本 医疗保险 费。 2、本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患 职业病 前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。。 九、伤残津贴 保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项 社会保险 费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。 十、一次性工伤医疗补助金 一次性工伤医疗补助金。按本人工资为基数计发：五级计发十个月，六级计发八个月，七级计发六个月，八级计发四个月，九级计发二个月，十级计发一个月。 十一、一次性伤残就业补助金 一次性伤残就业补助金。按本人工资为基数计发：五级计发五十个月，六级计发四十个月，七级计发二十五个月，八级计发十五个月，九级计发八个月，十级计发四个月。年龄不足1年的，按全额的10%支付。

法律客观：

《工伤保险条例》第五条国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。 县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。 社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构(以下称经办机构)具体承办工伤保险事务。

法律分析：保险范围：治疗工伤的医疗费用和康复费用;住院伙食补助费;到统筹地区以外就医的交通食宿费;安装配置伤残辅助器具所需费用;生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;劳动能力鉴定费;治疗工伤期间的工资福利;五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

工伤保险的标准由各个等级来确定。职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资;五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资;七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资。

从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%，五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，

法律依据：《工伤保险条例》　第三十五条　职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：

(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资;

(二)从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;

(三)工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

《中华人民共和国社会保险法》

第三十八条　因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;安定保险网

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

(九)劳动能力鉴定费。

第三十九条　因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

(一)治疗工伤期间的工资福利;

(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

工伤医疗保险报销范围：

1、工伤保险参保人在工伤协议医疗机构发生的与工伤相关的门(急)诊、住院的医疗费用;

2、工伤保险参保人发生工伤后遵循就近抢救的原则，在非工伤协议医院发生的与工伤直接相关的门(急)诊、住院的医疗费用。即工伤发生当日的门(急)诊、工伤发生当日起7天内的住院费用;

3、工伤保险参保人因公出差、公派学习、长驻异地工作，在境内本统筹区外发生的与工伤直接相关的门(急)诊、住院的医疗费用。

工伤人员的待遇申请由单位填写《职工工伤保险待遇申报审批表》并提交相关资料后，统一向医保办申报办理，应提交的相关资料如下：

1、工伤认定通知书、《因工伤残证》或劳动能力鉴定结论;

2、发生工伤医疗费的，待医疗终结后提交医院有效发票、计费清单或医嘱复印件、出院小结;

3、工伤救治转院，超范围用药的，携带《工伤职工转院申报审批表》和《工伤职工特殊检查治疗用药申报审批表》;

4、安装假肢、矫形器等辅助器具的，携带《工伤职工残废辅助器安装申请表》;

5、供养亲属抚恤金享受人的户口簿、身份证及公安户籍管理部门出具的生存证明。街道、乡镇政府出具供养亲属抚恤金享受人无生活来源的证明。民政部门出具供养亲属抚恤金享受人是孤寡老人或孤儿的证明。供养亲属抚恤金享受人在校读书证明。供养亲属抚恤金享受人供养子女，应出具领养公证书等材料。

综上所述，工伤认定的申报，是企业或职工及其亲属应当在发生事故后，或者在确诊患了职业病后，立即向当地社会保险行政部门，提出认定工伤的报告。工伤的认定机关是劳动行政部门，具体指的是社会保险行政机关机构，即现在各级劳动和社会保障行政部门的社会保险行政机构，是认定工伤的部门。

【法律依据】：

《工伤保险条例》第三十条

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。

职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。

工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。