工伤保险有最高报销标准吗?是否有最低“起付线”?(2)

工伤保险有最高报销标准吗?是否有最低“起付线”?

案例7

不及时申请工伤认定，费用单位付

案情回顾

黄某在长沙某救助站从事内勤工作。2009年11月12日，在救助站值班时听到狗叫声，黄某出门查看时被一辆三轮摩托车撞伤，诊断为开放性颅脑外伤、胸外伤。事故发生后，黄某所在单位未及时向工伤保险行政部门提出工伤认定申请。2010年8月19日，事发9个多月后，黄某本人向工伤保险行政部门提出工伤认定申请。

2010年10月18日，工伤保险行政部门认定黄某为工伤，为黄某支付了部分工伤保险待遇。因黄某所在单位未及时提交工伤认定申请，期间所发生的工伤医疗费用45127元由用人单位承担。

权威解读

个人申请工伤认定，别错过1年时效

根据《工伤保险条例》第17条，职工发生事故伤害或按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应自事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定时限内提交工伤认定申请，在此期间发生的工伤费用自行承担。用人单位如不按规定向社会保险行政部门提交工伤认定申请的，工伤职工或其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

案例8

14个月康复训练，伤者重拾生活信心

案情回顾

邓某是长沙某汽车服务公司员工，2008年7月14日，在驾车送客户途中发生车辆追尾，严重受伤。经抢救，邓某伤情稳定后转到工伤保险协议医院治疗，后被认定为工伤，伤残等级一级、全部护理依赖。邓某所在单位于2008年6月19日开始为其参加工伤保险，他受伤时，参加工伤保险仅1个月。

2008年7月至2011年10月，工伤保险经办机构支付该职工工伤保险待遇55万多元，其中康复费21万多元。由于邓某伤情特别严重，虽经全力救治但依然造成C4椎体滑脱伴高位截瘫。年轻的伤者整日痛苦地躺在床上，面对年轻的妻子和只有2岁的年幼孩子，一度非常绝望甚至失去了生活下去的勇气。根据邓某的伤情、治疗情况以及治疗医生康复专家的建议，工伤保险经办机构送他到专业康复机构进行工伤康复。经过14个月的医疗康复和心理康复，邓某现在已经能借助轮椅等辅助器具进行一定的活动，不用整日躺在床上，他又变得开朗自信了。

权威解读

康复助力回归社会，为工伤保险最终目标

从单纯经济补偿向与工伤预防、医疗康复及职业康复相结合的转变，是现代工伤保险的显著标志之一。工伤康复是在工伤社会保险体系下，利用现代康复的手段和技术，为工伤职工提供医疗康复、职业康复、社会康复等服务，最大限度地恢复他们的生活自理能力、职业劳动能力，从而促进工伤职工全面回归社会、重返工作岗位。因此，工伤康复是降低工作意外和职业伤害造成损失的有效途径，是工伤保险的最高目标和最终目标。

案例9

建筑工地农民工出事故，获工亡补贴40万元

案情回顾

杨某是长沙某建筑工地农民工。2011年6月19日，他受项目部委托骑电动车到工地对面五金店采购小型工具，被一辆小客车撞倒在地，在医院救治的第二天，因呼吸功能衰竭死亡。后经交警部门鉴定，肇事司机和杨某应对此事故负同等责任。杨某所在建筑施工企业于2010年12月以建筑项目为单位，统一为务工人员参加了工伤保险。经核查，杨某确系该建筑项目招用务工人员，且是因工作原因外出被撞身亡，认定为因工死亡。工伤保险经办机构共支付一次性工亡待遇397420元，其中：丧葬补助费15240元、一次性工亡补助金382180元。

权威解读

建筑项目统一参保，务工者不记名享待遇

建筑业作为国民经济的重要支柱产业，集中了全国近三成农民工。国家安监总局的统计表明，建筑业事故发生率和死亡人数仅次于煤矿，排在各行业第二位。

2010年8月，长沙出台《关于进一步做好建筑施工企业务工人员参加工伤保险工作的通知》，建立了建筑行业以工伤保险为主、商业保险为补充的综合保险体系。

根据规定，建筑施工企业参加工伤保险可以建设项目为单位统一办理，务工人员不记名，工伤保险费标准统一按照工程造价的人工费乘以建筑行业工伤保险基准费率0.9%计算。工程造价中人工费数额不明确的，按工程总造价乘以15%作为人工费计算应缴的工伤保险费。按建设项目参加工伤保险后，务工人员在工地上发生了工伤事故的，均可享受工伤保险待遇。

如果用人单位不参加工伤保险，也不影响职工的工伤认定。职工可在1年时效内申请工伤认定，伤情稳定后进行劳动能力鉴定。认定为工伤后，可按照《工伤保险条例》的待遇标准，要求单位支付相关待遇。单位拒绝支付的，可向劳动仲裁部门申请仲裁。

案例10

合同写着不负责，工伤照样赔5万元

案情回顾

2009年7月，杨某应聘到长沙某建筑公司操作机械手，公司提供的招工表上注明了“如发生工伤事故公司概不负责”的条款，当时杨某也没在意，与公司签订了两年的劳动合同。当年10月15日，杨某在工地施工时不慎从机械上掉下摔伤，伤残鉴定为八级。出院后，杨某要求公司按工伤赔偿其相应的工伤保险待遇，但公司只同意支付医疗费，理由是双方已约定“发生工伤事故公司概不负责”。杨某向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。经仲裁，杨某与该建筑公司已形成劳动关系，约定的“发生工伤事故公司概不负责”条款无效。仲裁委员会裁决该建筑公司支付杨某相关工伤保险待遇费用4.8万元。

权威解读

签约条款不合法，认定无效护职工

《工伤保险条例》明确规定，企业职工(雇工)均有享受工伤保险待遇的权利，劳动合同中若有“如发生工伤事故公司概不负责”的条款，属违法行为，合同条款无效。

案例11

“小工伤”5个工作日办结

案情回顾

2013年9月22日，芙蓉区某公司办事处员工曹某高高兴兴地在长沙市工伤保险管理服务局领取了工伤医疗费支票1099.98元，一周前她因打扫卫生时不慎划伤左手，在附近社区医院做了手术及治疗。单位随即给她申报了工伤并提交了资料，想不到仅仅5天，她的全部医疗费就得到了报销。2013年9月1日，长沙市在全省率先实行“小工伤”一站式服务模式，曹某是新规实施后的第一位服务对象。

2000元“小工伤”，实现“一站式”办理

权威解读

“小工伤”是指因工伤治疗终结后医疗费用较少(2000元以内)且无伤残等级的工伤事故。以前，一般工伤事故赔偿往往要经过工伤事故报案、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤待遇申报四个环节，耗费时间长，钱不多的话有人就选择放弃。近年来，随着长沙经济走上快车道，工伤事故也渐呈高发趋势，有近4成的工伤事故属“小工伤”。

针对“小工伤”事故特点，工伤保险经办机构专门开通绿色通道，搭建快速处理申报、受理、核报的“一站式”服务平台。单位提供相应的“小工伤”申报资料，经办人员核查资料后会当场确认是否符合“小工伤”，对在协议医疗机构就医的 “小工伤”实行即来即办，在非协议医疗机构就医的5个工作日内办理结算。

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工伤保险待遇审核案例

《社会保险法》、《工伤保险条例》规定，用人单位应按职工工资总额乘以确定的费率缴纳工伤保险费。然而未按实际工资缴纳工伤保险的待遇差额是否该由用人单位补足?下面我们来看看一些工伤保险待遇审核案例吧!安定保险网

工伤保险待遇审核案例一

案情

2012年陈某某至徐州市某公司工作，该公司按照低于其实际工资的标准为其缴纳了工伤保险。2013年2月，陈某某在工作过程中受伤。后认定为工伤，等级为九级伤残，社会保险经办机构给付了一次性伤残补助金17775元。此后，双方就差额部分的赔偿事宜协商未果，陈某某遂申请劳动仲裁，仲裁委对申请人要求支付一次性伤残补助金差额部分21123元的主张未予支持。陈某某对劳动仲裁结果不服，将公司起诉至法院。

争议焦点

因用人单位未足额缴纳工伤保险费用产生的工伤待遇差额部分，劳动者能否要求其补足?

分歧

原告认为，根据《社会保险费征缴暂行条例》第四条、《工伤保险条例》第三条、第十条之规定，工伤保险费的征缴按照《社会保险费征缴暂行条例》关于基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费的征缴规定执行。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积，职工个人不缴纳工伤保险费。因此，用人单位缴纳工伤保险费时，应如实申报职工工资总额。本案中，因用人单位故意少报工资基数的行为造成其工伤待遇降低的差额部分，应由用人单位承担。

被告公司方面认为，根据《江苏省高级人民法院关于审理劳动争议案件若干问题的意见》(苏高法审委[2004]4号)第三条之规定：“涉及城镇企业缴纳基本养老费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费的争议，如用人单位已经整体参加社会统筹保险的，无论劳动者起诉用人单位还是社会保险机构，人民法院均不应作为劳动争议案件受理。”

劳动争议仲裁委员会的观点：根据《江苏省实施〈劳动人事争议仲裁办案规则〉细则》第四条第(四)项规定，申请人的该项请求不作为劳动争议处理，应通过社会保险费征收机构寻求权利救济。

一审法院观点：劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿孙色发生争议的，人民法院应予受理。劳动者因缴费基数等发生争议的，不属于人民法院受理范围，劳动者应向相关部门申请解决。故原告关于一次性伤残补助金差额的主张，本院不予理涉。

律师观点

这是笔者实际经办的案例。对此类案件，实务中很多地方法院往往持不属于劳动争议审理范围，应由劳动行政部门处理的观点。本案中，一审法院的做法即具有很强的'代表性。因用人单位未足额缴纳工伤保险费用产生的工伤待遇差额部分，劳动者究竟能否要求其补足?一直存在争议。笔者认为，对劳动者的该项主张应予支持。主要理由如下：

一、从现行有效的法律规定角度分析

1.根据《劳动争议调解仲裁法》第二条、《社会保险法》第八十三条第3款之规定，均将此类案件列入法院审理的范围。即便最高院已出台的四个劳动争议司法解释，也未予以明确排除。其次，从上述规定亦可知劳动者维权的方式是既可劳动行政部门申请解决，也可通过诉讼方式处理，而非仅限于前者。

2.根据《工伤保险条例》第六十二条第二款之规定，对于用人单位未为劳动者缴纳工伤保险，劳动者发生工伤后的工伤待遇由用人单位支付。同理，由于用人单位少缴工伤保险费所产生的差额部分，自然也应由用人单位承担，这已非单纯社保缴费基数的争议。

3.即便用人单位补缴了工伤费用，实务中社会保险经办机构亦不会为用人单位的过错买单，即不会按照补缴后的基数为标准为重新核定工伤待遇。劳动者发生工伤，本身已很不幸，而这种司法审判中的踢皮球做法，只能使劳动者的合法权益更难得到保障，直接影响了社会的和谐稳定。

4.根据人社部2013年9月26日发布的《社会保险费申报缴纳管理规定》(人力资源和社会保障部令第20号)第四条之规定，用人单位初次申报后，其余月份相关申报事项发生变动的，应申报变动情况。故，用人单位在初次申报后，应及时根据劳动者的工资变动情况据实申报。本案中，用人单位并未能尽到上述法定义务，致使原告未能足额享受工伤保险待遇，被告理应承担差额填补责任。

二、从实务中的判例角度分析

为此，笔者检索了相关案例。据《中国法院网》、《人民法院报》等媒体刊载的案例来看，已出现了不少支持劳动者要求用人单位补足工伤待遇差额的判例。

三、从司法判决的社会导向性角度分析

引导社会价值取向是司法审判的一项重要功能。用人单位不依法缴纳社保费用的行为既违反了行政管理法规又构成对劳动者合法权益的侵犯，而这种司法实务中的踢皮球做法，无疑会使用人单位不足额缴纳社保费用的违法行为更加有恃无恐。

综上，笔者认为，被告作为用人单位应当以原告的实际劳动报酬为标准向社会保险经办机构缴纳工伤保险费用。而由于用人单位过错，致使原告未能足额享受工伤待遇，对其差额部分，理应由被告承担补足责任。

此外，从切实保障劳动者的合法权益，维护法制统一，以及构建和谐社会的角度出发，建议最高人民法院能通过司法解释或者指导案例等形式予以明确，以终结此种情形下各地法院判决不一的混乱不堪状况。

工伤保险待遇审核案例二

刘某于2011年8月25日入职A公司，任设计总监一职，双方签有书面劳动合同，工资每月23000元。2014年5月13日，刘某因工受伤，2014年7月28日，经深圳市人力资源和社会保障局认定为工伤。2014年10月7日，经深圳市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。深圳市社保局从社保基金中支付了刘某的工伤待遇，但是，由于A公司一直以深圳市最低工资标准为刘某购买社保，而没有按照刘某的实际工资购买。社保基金中心最后按照刘某社保的缴费标准向其支付工伤保险待遇，导致刘某一次性伤残补助金有差额117765元，一次性伤残就业补助金差额有104680元，一次性工伤医疗补助金差额有26170元。因此，刘某向劳动仲裁委申请仲裁，要求A公司承担差额部分共计人民币248615元。

仲裁裁决

仲裁委最终裁决A公司向刘某支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金及一次性工伤医疗补助金差额人民币248615元。

法律依据

广东省高级人民法院、广东省劳动争议仲裁委员会《关于适用<劳动争议调解仲裁法>、<劳动合同法>若干问题的指导意见》第二条规定，下列争议，应作为劳动争议处理：

(一)劳动者与用人单位因养老保险缴费年限发生的争议;

(二)劳动者以用人单位未为其缴纳社会保险费导致其损失为由，要求用人单位支付工伤、失业、生育、医疗待遇和赔偿金的;

(三)劳动者以用人单位降低其缴纳社会保险费的工资标准导致其损失为由，要求用人单位承担工伤待遇损失的。

律师点评

在现实中，有很多用人单位为了降低成本，减少支出，不以员工的实际工资为员工缴纳社会保险，往往选择以当地最低标准为员工购买社保，这属于违法行为，同时也存在巨大的法律风险。广东省高级人民法院、广东省劳动争议仲裁委员会关于适用<劳动争议调解仲裁法>、<劳动合同法>若干问题的指导意见》第二条规定了劳动者以用人单位降低其缴纳社会保险费的工资标准导致其损失为由，要求用人单位承担工伤待遇损失的属于劳动争议。因此，劳动者若发现用人单位以低于本人实际工资购买社保，导致最终出现差额，可提起劳动仲裁要求用人单位承担赔偿责任。

用人单位和劳动者参加社保是《劳动法》的强制性规定，用人单位未不以劳动者签署自愿不购买社保或按照最低工资标准购买社保的声明而免责，因为这类声明因违反法律强制性规定而无效。劳动者出现工伤事故后，没有参加工伤保险的，用人单位须按照工伤赔付待遇向劳动者支付;参加了工伤保险，但缴费基数与实际工资不符的，工伤赔偿差额部分由用人单位补足。

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工伤保险新规解释之“合理路线”

根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》工伤认定的四大要素：

1、双方建立的是劳动关系，而非劳务关系等其他关系

2、发生伤害事故是在合理的上下班途中

3、责任事故认定为本人无责、负次要责任或同等责任，抑或是责任难以认定

4、伤害是由于交通事故或城市轨道交通、客运轮渡、火车事故等引起

案例简介：

王某，某百货公司仓库管理人员，工作时间为晚7点至次日早7点。2013年12月7日，王某因私事提前离开公司，回家途中被机动车撞伤。交通事故责任认定书认定，该机动车负全责。伤愈后，王某多次要求公司为其申请工伤认定，但公司以王某提早下班且未按正常的下班路线返回为由拒绝。为此，双方发生纠纷。

专家解读：

A专家:第一，关于提前下班途中遇到交通事故的，按本案例的描述，应该被认定为工伤。第二，关于提前下班是否属于上下班时间范畴，法律上并没有明确限定。我认为提前下班也属于上下班时间范畴。第三，上下班途中的界定，这是实际操作中的难点。一般而言，只要是常规的合情合理的路线，都应当被认定为“上下班途中”。

B专家：首先，提前下班途中发生非本人主要责任交通事故的，是可以被认定为工伤的。因为工伤的基本原则是无过错的赔偿，不存在员工早退就不能认定工伤之说。如果该公司没有在事故发生后30日内为王某申报工伤，员工本人可以在1年内提出申请。所以，用人单位的申报与否并不妨碍员工工伤的认定。

其次，我认为提前下班应该属于上下班时间。再次，关于上下班途中的理解，我认为可以做宽泛解释，因为在法律上只做了宽泛规定，即合理的时间，合理的路线。

C专家:从工伤认定的`角度出发，一般在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，是会被认定为工伤的。

根据规定，故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀导致伤害事故的，不得认定为工伤。显然，就本案例而言，并不涉及这些排除情形。所以王某的情形属于工伤。

温故知新：

关于上下班途中和非必要路线的理解，并非必须为必经路线或者是唯一路线。一般情形下只要是合理路线，符合正常生活状态的就属于。比如上下班途中买菜、接送孩子等，都属于正常的生活状态，应被认定为合理路线，此种情况下发生非本人主要责任交通事故的，也是可以被认定为工伤的。

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