南通工伤保险案例 关于工伤保险先行支付的分析

工伤保险待遇审核案例

《社会保险法》、《工伤保险条例》规定，用人单位应按职工工资总额乘以确定的费率缴纳工伤保险费。然而未按实际工资缴纳工伤保险的待遇差额是否该由用人单位补足?下面我们来看看一些工伤保险待遇审核案例吧!

工伤保险待遇审核案例一

案情

2012年陈某某至徐州市某公司工作，该公司按照低于其实际工资的标准为其缴纳了工伤保险。2013年2月，陈某某在工作过程中受伤。后认定为工伤，等级为九级伤残，社会保险经办机构给付了一次性伤残补助金17775元。此后，双方就差额部分的赔偿事宜协商未果，陈某某遂申请劳动仲裁，仲裁委对申请人要求支付一次性伤残补助金差额部分21123元的主张未予支持。陈某某对劳动仲裁结果不服，将公司起诉至法院。

争议焦点

因用人单位未足额缴纳工伤保险费用产生的工伤待遇差额部分，劳动者能否要求其补足?

分歧

原告认为，根据《社会保险费征缴暂行条例》第四条、《工伤保险条例》第三条、第十条之规定，工伤保险费的征缴按照《社会保险费征缴暂行条例》关于基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费的征缴规定执行。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积，职工个人不缴纳工伤保险费。因此，用人单位缴纳工伤保险费时，应如实申报职工工资总额。本案中，因用人单位故意少报工资基数的行为造成其工伤待遇降低的差额部分，应由用人单位承担。

被告公司方面认为，根据《江苏省高级人民法院关于审理劳动争议案件若干问题的意见》(苏高法审委[2004]4号)第三条之规定：“涉及城镇企业缴纳基本养老费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费的争议，如用人单位已经整体参加社会统筹保险的，无论劳动者起诉用人单位还是社会保险机构，人民法院均不应作为劳动争议案件受理。”

劳动争议仲裁委员会的观点：根据《江苏省实施〈劳动人事争议仲裁办案规则〉细则》第四条第(四)项规定，申请人的该项请求不作为劳动争议处理，应通过社会保险费征收机构寻求权利救济。

一审法院观点：劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿孙色发生争议的，人民法院应予受理。劳动者因缴费基数等发生争议的，不属于人民法院受理范围，劳动者应向相关部门申请解决。故原告关于一次性伤残补助金差额的主张，本院不予理涉。

律师观点

这是笔者实际经办的案例。对此类案件，实务中很多地方法院往往持不属于劳动争议审理范围，应由劳动行政部门处理的观点。本案中，一审法院的做法即具有很强的'代表性。因用人单位未足额缴纳工伤保险费用产生的工伤待遇差额部分，劳动者究竟能否要求其补足?一直存在争议。笔者认为，对劳动者的该项主张应予支持。主要理由如下：

一、从现行有效的法律规定角度分析

1.根据《劳动争议调解仲裁法》第二条、《社会保险法》第八十三条第3款之规定，均将此类案件列入法院审理的范围。即便最高院已出台的四个劳动争议司法解释，也未予以明确排除。其次，从上述规定亦可知劳动者维权的方式是既可劳动行政部门申请解决，也可通过诉讼方式处理，而非仅限于前者。

2.根据《工伤保险条例》第六十二条第二款之规定，对于用人单位未为劳动者缴纳工伤保险，劳动者发生工伤后的工伤待遇由用人单位支付。同理，由于用人单位少缴工伤保险费所产生的差额部分，自然也应由用人单位承担，这已非单纯社保缴费基数的争议。

3.即便用人单位补缴了工伤费用，实务中社会保险经办机构亦不会为用人单位的过错买单，即不会按照补缴后的基数为标准为重新核定工伤待遇。劳动者发生工伤，本身已很不幸，而这种司法审判中的踢皮球做法，只能使劳动者的合法权益更难得到保障，直接影响了社会的和谐稳定。

4.根据人社部2013年9月26日发布的《社会保险费申报缴纳管理规定》(人力资源和社会保障部令第20号)第四条之规定，用人单位初次申报后，其余月份相关申报事项发生变动的，应申报变动情况。故，用人单位在初次申报后，应及时根据劳动者的工资变动情况据实申报。本案中，用人单位并未能尽到上述法定义务，致使原告未能足额享受工伤保险待遇，被告理应承担差额填补责任。

二、从实务中的判例角度分析

为此，笔者检索了相关案例。据《中国法院网》、《人民法院报》等媒体刊载的案例来看，已出现了不少支持劳动者要求用人单位补足工伤待遇差额的判例。

三、从司法判决的社会导向性角度分析

引导社会价值取向是司法审判的一项重要功能。用人单位不依法缴纳社保费用的行为既违反了行政管理法规又构成对劳动者合法权益的侵犯，而这种司法实务中的踢皮球做法，无疑会使用人单位不足额缴纳社保费用的违法行为更加有恃无恐。

综上，笔者认为，被告作为用人单位应当以原告的实际劳动报酬为标准向社会保险经办机构缴纳工伤保险费用。而由于用人单位过错，致使原告未能足额享受工伤待遇，对其差额部分，理应由被告承担补足责任。

此外，从切实保障劳动者的合法权益，维护法制统一，以及构建和谐社会的角度出发，建议最高人民法院能通过司法解释或者指导案例等形式予以明确，以终结此种情形下各地法院判决不一的混乱不堪状况。

工伤保险待遇审核案例二

刘某于2011年8月25日入职A公司，任设计总监一职，双方签有书面劳动合同，工资每月23000元。2014年5月13日，刘某因工受伤，2014年7月28日，经深圳市人力资源和社会保障局认定为工伤。2014年10月7日，经深圳市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。深圳市社保局从社保基金中支付了刘某的工伤待遇，但是，由于A公司一直以深圳市最低工资标准为刘某购买社保，而没有按照刘某的实际工资购买。社保基金中心最后按照刘某社保的缴费标准向其支付工伤保险待遇，导致刘某一次性伤残补助金有差额117765元，一次性伤残就业补助金差额有104680元，一次性工伤医疗补助金差额有26170元。因此，刘某向劳动仲裁委申请仲裁，要求A公司承担差额部分共计人民币248615元。

仲裁裁决

仲裁委最终裁决A公司向刘某支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金及一次性工伤医疗补助金差额人民币248615元。

法律依据

广东省高级人民法院、广东省劳动争议仲裁委员会《关于适用<劳动争议调解仲裁法>、<劳动合同法>若干问题的指导意见》第二条规定，下列争议，应作为劳动争议处理：

(一)劳动者与用人单位因养老保险缴费年限发生的争议;

(二)劳动者以用人单位未为其缴纳社会保险费导致其损失为由，要求用人单位支付工伤、失业、生育、医疗待遇和赔偿金的;

(三)劳动者以用人单位降低其缴纳社会保险费的工资标准导致其损失为由，要求用人单位承担工伤待遇损失的。

律师点评

在现实中，有很多用人单位为了降低成本，减少支出，不以员工的实际工资为员工缴纳社会保险，往往选择以当地最低标准为员工购买社保，这属于违法行为，同时也存在巨大的法律风险。广东省高级人民法院、广东省劳动争议仲裁委员会关于适用<劳动争议调解仲裁法>、<劳动合同法>若干问题的指导意见》第二条规定了劳动者以用人单位降低其缴纳社会保险费的工资标准导致其损失为由，要求用人单位承担工伤待遇损失的属于劳动争议。因此，劳动者若发现用人单位以低于本人实际工资购买社保，导致最终出现差额，可提起劳动仲裁要求用人单位承担赔偿责任。

用人单位和劳动者参加社保是《劳动法》的强制性规定，用人单位未不以劳动者签署自愿不购买社保或按照最低工资标准购买社保的声明而免责，因为这类声明因违反法律强制性规定而无效。劳动者出现工伤事故后，没有参加工伤保险的，用人单位须按照工伤赔付待遇向劳动者支付;参加了工伤保险，但缴费基数与实际工资不符的，工伤赔偿差额部分由用人单位补足。

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工伤保险先行支付缘何难追偿

“工伤保险先行支付，几百万元垫出去了，至今一笔都没能要得回来。”日前，南通市工伤保险服务中心主任王泰山接受记者采访，忧心忡忡地说起这项政策的实施。

垫付数百万元无一追回

7月1日《社会保险法》开始实施，工伤保险先行支付制度开始全面推行。根据这一法律规定，发生工伤事故，用人单位不支付的，或者由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人等工伤情形，均由工伤保险基金先行支付。先行支付后，社会保险经办机构可向第三人或用人单位进行追偿。

王泰山说，按照社会保险法规定，社会保险经办机构向银行和其他金融机构可查询用人单位或第三人存款账户，申请县级以上社会保险行政部门作出划拨应偿还款项的决定，并书面通知用人单位开户银行或者其他金融机构划拨其应当偿还的数额。但事实上，社会保险经办机构到银行查账是很困难的，《银行法》和央行文件中没有可为行政部门提供查询客户银行账户的相关依据。

“连法院都执行不到，社会保险经办机构到哪里去执行呀?”南通市工伤保险服务中心副主任陶波说，凡申请先行支付的都是经过劳动仲裁、法院裁定终结后，前期遇到执行难，才转到社会保险经办机构来的。从工伤事故发生到工伤待遇申请，一般走流程需要一两年，等到手续齐全后，有的用人单位已经注销，或者不知所踪，或者第三人找不到或已无可执行财产等状况，致使工伤保险先行支付面临追偿风险。

截止到今年8月底，南通三年来共受理符合工伤保险先行支付条件的有78例，支付总额高达数百万元，无一例成功追回。安定保险网

不能把工伤基金当作社会救助

先行支付制度设计的本意是为工伤人员救急救难，而今，先行支付已不仅仅支付工伤医疗费，倘若用人单位没参保的，按照工伤保险先行支付工伤保险待遇，事后由社会保险经办机构进行追偿，工伤保险基金变成了社会慈善基金。

如东一汽车修理工因工伤死亡，在家属走流程过程中，该维修部把营业执照注销了，法院认定符合《社会保险基金先行支付暂行办法》规定的“无法确定第三人”的情形，作出终结执行的裁定，尚未执行到位的31万余元由受害人家属向社会保险经办机构申请先行支付工伤保险待遇，最后经过几方协商，社会保险经办机构先行支付了18万元。而今这笔垫付款已经过去了2年，因对方没钱追偿变得遥遥无期。

如东县医保中心工伤科科长陈桂红说，根据现行政策，只要认定为工伤事故，即使受害人没参保，也一样享受先行支付政策。这不仅损害参保单位、参保职工的利益，伤害用人单位参保积极性，容易给人“参保不参保待遇一样”的印象，变相鼓励不参保，造成基金损失。

“不能把工伤保险基金当作社会救助。”王泰山认为，工伤保险基金都是参保单位缴的钱。出于保障基金的运行安全考虑，南通市有一个不成文的约定，要求工伤事故受害人在找不到侵权责任人一年后才可以申请先行支付，即便这样，风险仍然难以控制。

追偿亟需完善操作细则

省人社厅工伤保险处有关人士告诉记者，我省目前还没有出台工伤保险先行支付相关实施细则。据北京市义联

劳动法

援助与研究中心发布的《工伤保险先行支付制度实施三周年调研报告》显示，全国仅有18个省有先行支付的案例，其中出台工伤保险待遇先行支付实施细则的只有山东威海市和福建厦门市。

“工伤保险先行支付政策需要重新审定，出台具体的实施细则，明确先行支付申请人的范围、先行支付规定适用的时间范围等，规避已经发生的问题和出现的风险，才能让先行支付这项救助工伤人员于危难的制度得到有效落实。”陈桂红说。

“当下追偿光靠工伤保险管理部门独木难支。”担负南通工伤保险先行支付追偿诉讼的江苏山水律师事务所律师高友林坦言，保障工伤保险先行支付政策健康运行，需要从多个方面共同努力。首先要按照基础法律关系行使案件管辖，出台有利于行使追偿权的司法解释;其次，将有能力支付而不支付的单位和个人列入征信体系，形成社会掣肘机制，遏制恶意逃避赔偿行为;另外，加强对用人单位社会保险征缴的监管，促使其依法履行参保责任;同时，法院、工商、税务、金融等相关部门要通力配合，堵塞漏洞，实现被执行人信息共享，将追偿执行真正落到实处。

法律分析：甲、乙双方未签署劳动合同。甲在乙公司上班一个半月时，工作中因发生货物倒塌事件，左腿被砸伤，左胫骨中上段开放性粉碎性骨折，后经医院治疗，进行骨折内固定手术。乙公司为甲支付了医疗费，并派人护理。甲出院后，双方就赔偿事宜不能协商达成一致的处理意见。乙公司认为自己和甲不存在劳动关系，而是雇佣关系。甲虽然在工作中受伤，但是，货物倒塌，是由于意外事故导致的，并不是甲在工作中由于工作原因发生的。所以，乙公司不愿意帮助甲申报工伤。甲则认为自己属于工伤，遂委托我们的律师依法为其处理这个问题。

法律依据：《中华人民共和国社会保险法》

第三十八条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用(二)住院伙食补助费(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费(四)安装配置伤残辅助器具所需费用(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金(九)劳动能力鉴定费。

第三十九条 因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：

(一)治疗工伤期间的工资福利(二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴(三)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

第四十一条 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。

从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。