职工医保住院怎么报销

法律分析：职工医保住院报销，需要职工在定点医疗机构就医购药，或者携带定点医院医生开具的医药处方前往社保机构确定的定点零售药店外购药品才能报销。此外，职工若在就医过程中发生了符合基本医保药品目录、诊疗项目等范围和给付标准，才能用医疗费用清单、住院小结等资料，提交给当地医保局之后进行报销。

法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

职工医保的报销流程如下：

1、在就医的时候，向定点医院出示医保卡证明参保身份，门诊须告知医院就诊类别(如门诊慢性病、门特)，对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所发生的医疗费用，医保基金不予支付。在结帐的时候，该个人自付的部分由自己用医保卡或者现金支付，该医保报销的部分则由医保和医院结算，个人不需要先支付再报销;

2、参保人员在定点零售药店购药，须出示本人市民卡，告知就诊类别(如门诊慢性病、门特)，按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代购人的身份证，并由药店登记备案;

3、如果未前往定点医院就医，可以自己垫付医疗费用，拿着相关医疗票据，到参保地社保局进行报销。材料具体包括：

(1)门诊病历;

(2)出院小结;

(3)发票收据;

(4)费用清单明细汇总表;

(5)投保人的身份证原件;

(6)存折或者卡的原件。

4、如果是发生的意外医疗，参保人员应在24小时内向县、区医保处登记备案，县医保处通过调查走访等形式进行认定后，符合政策规定的，方可报销，对确定为无他方责任意外伤害的病人产生的住院费用，提供住院发票原件、总清单、疾病诊断书、住院病历复印件、受伤情况说明、医疗手册本及医疗卡原件、银行卡复印件，身份证复印件，按城镇职工基本医疗结算标准在县、区医保处服务大厅审核报销。

一、城镇职工医疗保险报销条件如下：

1、门、急诊医疗费用。在职职工年度内符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分;

2、结算比例。合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%，在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元;

3、报销凭证。参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据，含大额以下部分的收据、处方底方等，作为医疗费用报销凭证;

4、三种特殊病的门诊就医。参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据疾病诊断证明，并填写医疗保险特殊病种申报审批表，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算;

5、住院医疗。医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。

二、医疗保险缴纳的法律规定如下：

1、职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费;

2、参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇，未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限;

3、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

总之，职工医保的报销范围和比例都具有法律条文规定。城镇职工医疗保险报销需要满足其报销条件，医疗保险的缴纳有完善的法律规定。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

法律依据

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《中华人民共和国社会保险法》第二十六条

职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。安定保险网

《中华人民共和国社会保险法》第二十九条

参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

1.报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用;

2.报销比例：

三级医院职工医疗保险报销比例：

(1)3万元的医疗费：基本医疗保险统筹基金支付85%，职工个人支付15%;

(2)大于3万元至4万元的部分：基本医疗保险统筹基金支付可达到90%，职工个人需要支付10%;

(3)超过4万元的医疗费：统筹基金可支付95%，职工个人支付5%。

二级医院职工医疗保险报销比例：

(1)3万元的部分：统筹基金支付可达87%，职工个人支付达到13%;

(2)大于3万元至4万元的医疗费：由统筹基金支付92%，职工个人支付8%;

(3)超过4万元的部分：基本医疗保险统筹基金支付可达97%之高，职工个人支付只有3%等等。

4.报销流程：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。

法律依据：《职工基本医疗保险条例》第三十五条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

(一)由个人承担一个住院起付标准的费用，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算，具体为：三级及相应医疗机构(以下简称三级医疗机构)800元，其他医疗机构(含二级及相应医疗机构下同)500元，社区卫生服务机构300元。

(二)职工医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额(以出院日期为准累计计算，以下简称住院最高限额)为36万元。

(三)住院起付标准以上、住院最高限额以下部分的住院医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担。职工医保统筹基金按超额累进制结算，具体比例为：

1.住院起付标准以上至4万元(含)，在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员82%，退休人员86%;在其他医疗机构发生的医疗费，在职人员84%，退休人员88%;在社区卫生服务机构发生的医疗费，在职人员88%，退休人员92%。

2.4万元至36万元(含)，在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员88%，退休人员92%;在其他医疗机构发生的医疗费，在职人员90%，退休人员94%;在社区卫生服务机构发生的医疗费，在职人员92%，退休人员96%。

(四)住院最高限额以上部分医疗费，符合大病保险规定的，由个人和大病保险基金共同承担。