上海市职工基本医疗保险办法（青岛市社会医疗保险办法）

第一章　总则第一条　(目的和依据)

为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的实施方案》，制定本办法。第二条　(适用范围)

本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户(以下统称“用人单位”)及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。第三条　(有关定义)

本办法所称的门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊就医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金(以下简称“附加基金”)支付前，职工个人自负的金额。

本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。安定保险网

本办法所称的统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的部分。

本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。第四条　(管理部门)

市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。区、县医疗保险办公室(以下简称“区、县医保办”)负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

本市社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴工作。

市医疗保险事务管理中心(以下简称“市医保中心”)是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户(以下简称“个人医疗帐户”)的管理工作。第五条　(相关标准、比例的调整)

基本医疗保险缴费比例、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金和附加基金的支付比例、统筹基金最高支付限额，应当根据基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率的原则，适时进行调整。具体调整方案，由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证并报市人民政府同意后公布执行。第二章　登记和缴费第六条　(登记手续)

用人单位按照市人力资源社会保障局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。其中，新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内，办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。

社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市人力资源社会保障局的要求进行审核，并按照规定，及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保中心。第七条　(职工缴费基数的计算方式及缴费比例)

在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数;低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。

在职职工个人应当按照其缴费基数2%的比例，缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。第八条　(用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例)

用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。

用人单位应当按照其缴费基数9%的比例，缴纳基本医疗保险费，并按照其缴费基数2%的比例，缴纳地方附加医疗保险费。第九条　(医疗保险费的列支渠道)

用人单位缴纳的医疗保险费，按照财政部门规定的渠道列支。第十条　(征缴管理)

用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

第一章　总则第一条　为了规范社会医疗保险关系，保障参保人享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。第二条　本市行政区域内社会医疗保险的参保、待遇、服务及其监督管理，适用本办法。第三条　本市建立与经济社会发展水平及参保人基本医疗需求相适应、资金来源多渠道、待遇水平多层次、城乡一体、可持续的社会医疗保险制度。

本市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险。居民社会医疗保险按照缴费标准和待遇水平划分不同的档次。第四条　本市社会医疗保险包括基本医疗保险、大病医疗保险、大病医疗救助等制度，并与社会医疗救助、职工医疗互助、补充医疗保险等制度相衔接，满足参保人多层次的医疗保障需求。第五条　市、区(市)人民政府将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，加大对社会医疗保险事业的投入，统筹协调医疗、医药、医保制度改革，逐步提高参保人的社会医疗保障水平。

各区(市)人民政府、街道办事处(镇人民政府)应当组织做好本辖区内居民参保、政策宣传等工作。第六条　人力资源社会保障行政主管部门负责社会医疗保险的行政管理工作。社会保险经办机构负责社会医疗保险基金征缴、支付和经办管理工作。

发展改革、财政、卫生计生、物价、食品药品监管、民政、公安、审计、教育、电子政务、工会、残联、慈善总会等有关单位，应当按照各自职责协同做好社会医疗保险相关工作。第二章　参保与缴费第七条　本市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户(以下称用人单位)及其在职职工和退休(职)人员，应当按照规定参加职工社会医疗保险。

无雇工的个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员(以下称灵活就业人员)，可以按照本市规定参加职工社会医疗保险。第八条　下列人员参加居民社会医疗保险：

(一)具有本市中等以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童，以及其他具有本市户籍未满十八周岁的少年儿童(以下称少年儿童)。其中非本市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民社会医疗保险，需其父母一方正在参加本市社会保险并满一年以上;

(二)驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生(以下称大学生);

(三)其他具有本市户籍且不属于职工社会医疗保险参保范围的成年居民(以下称成年居民)。第九条　职工基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳：

(一)用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数，按照9%的比例缴纳;

(二)在职职工以本人工资为缴费基数，按照2%的比例由所在单位代扣代缴。

灵活就业人员按照个人缴费基数的11%缴纳。

失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费，从失业保险基金中支付。第十条　居民社会医疗保险费(含基本医疗保险费和大病医疗保险费)由个人按年度缴纳，财政予以补贴。

2015年个人缴费标准：少年儿童每人110元;大学生每人80元;成年居民分两个缴费档次，一档每人350元，二档每人110元，由成年居民以户为单位，按年度选择同一缴费档次。其中，原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费。

2015年财政补贴标准：一档缴费成年居民，每人补贴560元;二档缴费成年居民、少年儿童和大学生，每人补贴440元。

享受最低生活保障待遇家庭参保人、抚恤定补优抚对象、农村五保供养对象的个人缴费部分，由财政给予全额补贴，其中成年居民按照一档标准补贴;低保边缘家庭参保人、重度残疾人的个人缴费部分，由财政补贴50%。第十一条　居民社会医疗保险筹资标准应当参考城乡居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况，由市人民政府适时调整，逐步统一缴费档次。

具备条件的区(市)人民政府、街道办事处(镇人民政府)、城乡集体经济组织可以对居民个人缴费给予资金扶持。第十二条　居民社会医疗保险费可以按照以下方式缴纳：

(一)成年居民和未入学(含学前教育机构)的少年儿童，由区(市)人民政府统一组织，由其户籍所在地或者居住地的街道办事处(镇人民政府)和居(村)民委员会负责代收;

(二)大学生和已入学(含学前教育机构)的少年儿童，由其所在学校和学前教育机构负责代收。

各区(市)人民政府可以结合本地实际，确定代收方式。

第一章　总则第一条　为了规范社会保险行政部门、医疗保险经办机构和协议医疗机构、协议零售药店的行为，保障基本医疗保险基金安全，维护基本医疗保险参保人员、参保单位合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律、法规，结合本省实际，制定本办法。第二条　本省行政区域内基本医疗保险的参保与缴费、就医与购药等及其监督管理适用本办法。

本办法所称基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。第三条　县级以上人民政府应当统一组织、领导、协调本行政区域基本医疗保险监督管理工作，建立健全联动机制，并将基本医疗保险纳入社会保险监督管理体系进行重点监督。

省人民政府社会保险行政部门负责全省基本医疗保险监督管理工作。市州、县市区人民政府社会保险行政部门负责本统筹地区基本医疗保险监督管理工作。

县级以上人民政府发展改革、财政、卫生计生、食品药品监管、公安、监察、审计等部门依照各自职责，做好基本医疗保险监督管理的相关工作。第四条　医疗保险经办机构按照法律、法规、规章和本级人民政府规定的职责负责基本医疗保险的日常管理和服务工作，并可以依法接受社会保险行政部门委托具体实施相关监督检查。

医疗保险经办机构应当在本级社会保险行政部门网站或者本级人民政府网站公开办理基本医疗保险的依据、流程、办理时限、申报材料、缴费标准、经办人员和咨询电话等，简化服务程序，及时审核和支付基本医疗保险费用。

医疗保险经办机构应当建立健全基本医疗保险业务、财务、基金安全和风险管理、内部审计等制度，每年定期向社会公布基本医疗保险基金收入、支出、结余和投资运营收益等情况。第五条　实行医疗保险经办机构与医疗机构、零售药店协议管理制度。

按照“公平、公正、公开”的原则，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医疗机构、零售药店根据自身服务能力和业务需要，向统筹地区医疗保险经办机构申请成为基本医疗保险协议机构，医疗保险经办机构不得收取或者变相收取任何费用。第六条　参保人员接受基本医疗保险医疗、医药服务时，应当主动出示基本医疗保险凭证，接受证件查验，自觉履行诚信义务，不得骗取基本医疗保险基金。

用人单位不得伪造、变造、涂改病历资料、医疗费票据骗取基本医疗保险基金，不得协同参保人员或者冒用参保人员名义骗取基本医疗保险基金。第七条　县级以上人民政府有关部门应当畅通基本医疗保险社会监督渠道，建立健全基本医疗保险社会监督机制，采取多种措施鼓励和支持社会各方面参与基本医疗保险的监督。第二章　参保与缴费第八条　企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体工商户等组织(以下统称用人单位)及其职工，应当参加职工基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员和其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家和省有关规定缴纳基本医疗保险费。第九条　用人单位应当加强本单位基本医疗保险参保人员的管理和服务工作，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员的有关证明材料。

用人单位应当依法按时足额缴纳由本单位缴纳的基本医疗保险费，代扣代缴由本单位职工个人缴纳的基本医疗保险费，并按月将缴费明细书面告知职工。

用人单位与参保人员解除或者终止劳动、人事关系后，应当按照有关规定及时向医疗保险经办机构办理有关手续。第十条　用人单位参保缴费时不得有下列行为：

(一)提供虚假的财务会计报表，故意瞒报、少报职工工资总额和参保人数;

(二)拖欠应当缴纳的基本医疗保险费;

(三)为本单位职工以外的人员参加职工基本医疗保险出具虚假劳动、人事关系证明;

(四)违反基本医疗保险管理规定的其他行为。第十一条　鼓励未参加职工医疗保险的其他城乡居民参加城乡居民基本医疗保险。

前款人员参加城乡居民基本医疗保险的，应当按照国家和省有关规定缴纳应当由其个人缴纳的基本医疗保险费，所在统筹地区人民政府按照国家和省有关规定安排财政补助资金给予补助。第十二条　医疗保险经办机构应当按照国家和省有关规定核定参保单位和参保人员的缴费基数。基本医疗保险费征收机构应当按时足额征收基本医疗保险费，非因不可抗力等法定事由，不得减免或者同意参保单位和参保人员缓缴基本医疗保险费。

基本医疗保险费征收机构应当将缴费情况书面告知参保单位和参保人员。参保单位和参保人员可以通过基本医疗保险经办信息网络实时查询相关缴费信息。

基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得侵占或者挪用。