工伤保险协议机构年度考核 医疗机构工伤保险考核制度

总则第一条根据国务院颁布的《工伤保险条例》(以下简称《条例》)和国家有关规定，结合本自治区实际，制定本办法。第二条自治区行政区域内的各类企业、有雇工的个体工商户(以下简称用人单位)和与之建立或者形成劳动关系(包括事实劳动关系)的劳动者(以下简称职工)，应当遵守本办法。

有雇工的个体工商户参加工伤保险的具体步骤和实施办法，由自治区人民政府规定。第三条县级以上人民政府劳动保障行政部门依照《条例》和本办法，负责本行政区域内的工伤保险工作。

劳动保障行政部门按照国家有关规定设立的医疗保险经办机构(以下简称经办机构)，具体承办工伤保险事务。

财政、卫生、安全生产监督、人事、工商等行政管理部门，应当在各自职责范围内，协同劳动保障部门做好工伤保险工作。

各级工会组织依法维护工伤职工的合法权益，对用人单位的工伤保险工作实行监督。第二章工伤保险基金第四条工伤保险基金由设区的市统筹(以下简称统筹地区)。第五条工伤保险基金由下列资金构成：

(一)用人单位缴纳的工伤保险费;

(二)工伤保险费滞纳金;

(三)工伤保险基金的利息;

(四)依法纳入工伤保险基金的其他资金。第六条统筹地区经办机构应当按照《国民经济行业分类》标准勘验用人单位的经营范围，以统筹地区人民政府批准的工伤保险费基准费率确定用人单位的缴费费率。

用人单位的经营范围跨行业的，按照经营范围内风险较高行业费率确定其缴费费率;用人单位的经营范围无具体对应项目的，以统筹地区工伤保险平均费率确定其缴费费率。第七条统筹地区经办机构可以根据用人单位工伤保险费的使用情况、工伤发生率、职业病危害程度、工伤保险管理、安全生产管理等因素提出基准费率调整方案，经统筹地区劳动保障行政部门审核后报本级人民政府批准。第八条用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。难以确认工资总额或者人均工资总额低于上年度当地职工平均工资的用人单位，按照上年度当地职工月平均工资乘以职工人数作为缴费基数。

工伤保险费列入企业成本，不计征税、费。第九条浮动费率原则上一至三年浮动一次。费率浮动的具体规定由统筹地区劳动保障行政部门会同财政、卫生、安全生产监督管理部门制定。第十条工伤保险基金支出的项目包括：

(一)工伤医疗费;

(二)工伤康复费;

(三)伤残津贴;

(四)生活护理费;安定保险网

(五)一次性伤残补助金;

(六)一次性工亡补助金;

(七)丧葬补助金;

(八)供养亲属抚恤金;

(九)伤残辅助器具费;

(十)工伤认定调查核实费;

(十一)劳动能力鉴定费;

(十二)预防教育费;

(十三)法律、法规规定支付的其他与工伤保险有关的费用。

前款(十)、(十一)、(十二)项规定的费用，按照当年工伤保险基金实际征收总额的8%提取，其中6%留统筹地区，2%上解自治区劳动保障部门。

按照前款规定比例提取的费用由同级财政部门按照规定纳入社会保障基金财政专户管理。第十一条统筹地区应当按照当年工伤保险基金实际征收总额的10%提留工伤保险储备金。工伤保险储备金滚存总额达到当年工伤保险基金总额的40%时不再提取。

工伤保险储备金主要用于工伤保险基金不足时的补充。因重大事故造成工伤保险基金不敷使用时，由统筹地区人民政府垫支。

第十二条按参保年度计算，以工伤保险基金年结余额占征缴总额10%为工伤保险基金警戒线，低于警戒线水平时，经办机构应当以书面形式报统筹地区劳动保障行政部门批准启动工伤保险储备金，补充工伤保险基金至警戒线水平以上。

第十三条用人单位应当以货币形式足额向经办机构缴纳工伤保险费。未按规定缴纳的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳;逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金。

第十四条用人单位无故60日欠缴或者拒缴工伤保险费，经办机构应当依法停保，停保期间的工伤待遇由用人单位支付。

用人单位停保后续保，其工伤保险生效时间向后推迟。推迟时间按中断时间计算，但不应少于3个月，在此期间发生的工伤待遇由用人单位支付。第三章工伤认定

第十五条工伤认定由用人单位所在地的设区的市、县(市)劳动保障行政部门负责。

第十六条工伤认定的范围依照《条例》的规定执行;工伤认定程序按照国务院劳动和社会保障部发布的《工伤认定办法》执行。

职工因工作原因发生伤害事故后，用人单位或者职工应当在24小时内向当地劳动保障行政部门报告。在伤害事故(职业病确诊)发生之日起30日内，向当地劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未按照规定时间报告和申请引发的符合《条例》规定的工伤医疗、鉴定、认定调查等费用，由用人单位承担。

第十七条劳动保障行政部门收到工伤认定申请后，受理、不予受理或者要求补充材料，应当在15日内书面告知申请人。不予受理或者要求补充材料的，应当说明理由或者补充要求。

第十八条工伤认定申请从发生伤害事故或者确诊为职业病之日起计算超过1年的，劳动保障行政部门不予受理，由此引发的待遇问题由受伤职工或者其亲属、工会组织与用人单位协商解决或者通过法律途径解决。

第十九条劳动保障行政部门可以委托其它统筹地区劳动保障行政部门受理工伤认定申请和调查取证工作，认定结论由委托方出据。劳动保障行政部门的委托应征得对方劳动保障行政部门的同意并有书面委托手续。第四章劳动能力鉴定。

第二十条自治区和统筹地区应当依照《条例》的规定设立劳动能力鉴定委员会。劳动能力鉴定委员会的日常工作，由劳动保障行政部门下设的劳动能力鉴定事务中心负责

统筹地区劳动能力鉴定委员会按照属地管理的原则负责受理本辖区用人单位工伤职工的劳动能力鉴定工作。

自治区劳动能力鉴定委员会负责全区劳动能力鉴定业务指导，受理对统筹地区劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服要求再次鉴定的工作。

第二十一条劳动能力鉴定费按照下列规定承担：

(一)参加工伤保险的，由工伤保险基金支付;

(二)未参加工伤保险或者欠缴工伤保险费的，由用人单位承担;

(三)申请复查，再次鉴定结果没有变化的，由申请人承担;

(四)申请复查，再次鉴定结果有变化的，由工伤保险基金支付。

劳动能力鉴定的具体办法及费用标准，由自治区劳动保障行政部门会同财政、物价、卫生等部门和自治区总工会制定。

第二十二条自治区劳动能力鉴定委员会应当选定承担劳动能力鉴定医学检查机构、医疗机构、康复机构和残疾辅助器具配置机构，并向社会公布。

经办机构在劳动能力鉴定委员会选定的具有提供工伤保险服务资格的医疗、医检、康复和残疾辅助器具配置机构中，选择全部或者部分科、室作为工伤保险服务协议机构并签订书面协议，明确双方权利义务。

第二十三条用人单位对接触职业危害作业的职工，在终止、解除劳动关系或者办理退休手续前应当进行职业健康检查，对确诊患有职业病的，应当办理工伤认定和劳动能力鉴定手续。第五章工伤保险待遇。

第二十四条职工因工伤需要急救的，可以就近救治，但伤情平稳处于支持治疗期时，应当转到工伤保险协议医疗机构治疗;需要工伤康复的，应当在协议康复医疗机构进行。

工伤医疗费用应当符合国家和自治区工伤保险诊疗项目目录、药品目录和医疗服务设施标准范围。超出工伤保险支付范围的费用工伤保险基金不予支付。

工伤医疗费用的具体结算办法由统筹地区劳动保障行政部门会同财政部门制定。

第二十五条工伤职工的停工留薪期由工伤保险协议医疗机构按照受伤部位的常规治疗期限提出意见，经统筹地区劳动能力鉴定委员会审核后予以确定。

停工留薪期的具体确定办法，由自治区劳动保障行政部门规定。

停工留薪期间，用人单位不得与工伤职工解除劳动关系。

停工留薪期满，用人单位应当安排适当工作;确因伤情不能安排工作的，用人单位应当按月发给工伤职工受伤前十二个月月平均工资的生活费，待评定伤残等级后，按照《条例》的规定享受相关待遇。

第二十六条工伤职工在救治期间需要护理的，由工伤保险协议医疗机构出具证明，用人单位派人护理或者雇用护理人员。

工伤职工经劳动能力鉴定委员会评定伤残等级后确认需要生活护理的，由工伤保险基金按月支付生活护理费。

第二十七条工伤职工跨省、自治区、直辖市易地安家的，由用人单位一次性发给自治区上年度职工月平均工资6个月的安家费(含差旅费)。

第二十八条跨统筹地区或者未参加养老保险的一级至四级伤残职工，本人自愿一次性结清工伤待遇后与用人单位解除劳动关系的，由本人向用人单位提出书面申请，双方协商同意并签定协议，用人单位除按照《条例》规定支付一次性伤残补助金外，以本人工资为计发基数支付一次性工伤补助金，分别为：一级60个月、二级54个月、三级48个月、四级42个月。

前款规定的伤残职工经鉴定需要生活护理的，按照护理等级标准发给60个月的生活护理费;经鉴定需要配置辅助器具的，按自治区上年度职工月平均工资一次性发给6个月的辅助器具配置费。

第二十九条工伤职工鉴定为五级至十级伤残的，保留与用人单位的劳动关系，按照《条例》的规定享受相关待遇并缴纳各项社会保险费。

第三十条工伤职工经鉴定为五级至六级伤残的，除按照《条例》规定领取一次性伤残补助金外，职工本人提出解除劳动合同的，用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，同时终止工伤保险关系。

五级、六级伤残职工的一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金合并计算，以本人工资为计发基数，分别为：五级伤残36个月，六级伤残30个月。

经鉴定需要配置辅助器具的，按自治区上年度职工月平均工资一次性发给6个月的辅助器具配置费。

第三十一条工伤职工经鉴定为七级至十级伤残的，劳动合同期满终止或者职工本人提出解除劳动合同的，除领取《条例》规定的一次性伤残补助金外，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金，同时终止工伤保险关系。

七级至十级伤残职工的一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金合并计算，以本人工资为计发基数，分别为：七级伤残24个月，八级伤残18个月，九级伤残12个月，十级伤残6个月。

第三十二条本办法第二十八条、第三十条、第三十一条规定的伤残职工患职业病并解除或者终止劳动关系的，其一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金在规定标准的基础上增加30%。

一次性结清工伤保险待遇并终止或者解除劳动关系的工伤职工，不再享受工伤保险的有关待遇。在其他用人单位重新就业新发生的工伤，按照《条例》和本办法办理。

第三十三条职工因工死亡的，其直系亲属一次性工亡补助金的标准为60个月的自治区上年度职工月平均工资。

因工死亡职工供养亲属范围，按照国务院劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》确定。

第三十四条职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中失踪，亲属领取工亡待遇后失踪人又出现的，已领取的工亡待遇应当退还或者由经办机构追回。

第三十五条用人单位分立、合并、转让、拍卖、租赁的，其工伤职工的工伤保险责任由承继单位承担。

破产的用人单位按照统筹地区劳动保障部门的规定，一次性缴纳一定数额的旧伤医疗费用和工伤保险费。因工死亡职工供养亲属抚恤金按照当时遗属待遇标准预留至统筹地区平均余命年，供养亲属未满18周岁的，预留至年满18周岁。

前款规定所需资金，在破产资产清算时一次性拨付给工伤保险经办机构。

第三十六条工伤职工需要配置辅助器具的，由所在单位向统筹地区劳动能力鉴定委员会提出申请并经确认后，在辅助器具协议配置机构配置，费用按照国家规定标准支付。未经确认或者在非协议配置机构配置的，工伤保险基金不予支付。

第三十七条伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费由自治区劳动保障行政部门根据职工工资增长率、物价等因素适时调整。

第三十八条以伤残等级为标准发放的定期待遇，自劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论后的次月起计发。第六章其他规定。

第三十九条用人单位应当按照劳动和社会保障部发布的《社会保险登记管理暂行办法》和自治区有关规定，在统筹地区实行工伤保险后90日内到所在地的经办机构办理工伤保险登记，并按照规定时间缴费参保。

工伤保险启动实行后新成立的用人单位，应当在60日内到所在地的经办机构办理工伤保险登记，并按照规定时间缴费参保。

用人单位的工伤保险登记事项因故发生变更，应当在30日内办理变更登记手续。

第四十条2004年1月1日前劳动保障部门已经作出工伤认定或者伤残鉴定的，其工伤保险待遇按照劳动保障部发布的《企业职工工伤保险试行办法》(以下简称《试行办法》)的规定由原渠道支付;2004年1月1日前因工作原因发生的伤害事故或者患职业病尚未作出认定的，按照《条例》和本办法执行。

第四十一条2004年1月1日前已经鉴定为一级至四级伤残并办理工残退休人员和破产企业五级至六级伤残已经办理提前退休人员的退休金和护理费由原渠道支付。

《条例》生效前参加工伤保险并由工伤保险基金支付伤残抚恤金的工残退休人员，达到法定退休年龄应当停发伤残抚恤金，改为享受养老保险待遇，养老保险金按照原伤残抚恤金标准发放，并执行养老保险调增养老保险金政策规定。

第四十二条《条例》生效前按照《试行办法》参加工伤保险，经鉴定为五级至十级的工残职工和已经退休的工残人员，由经办机构按照新规定支付旧伤复发的医疗待遇;在《条例》生效后参加工伤保险的，其参保前的工伤职工旧伤复发的医疗费、辅助器具费，由用人单位和工伤保险经办机构分别按照60%和40%承担。

参保前已经办理工残退休的人员，因旧伤复发的医疗费用由原渠道解决或者由用人单位一次性缴纳旧伤复发医疗费后，由经办机构按照新规定支付工伤医疗待遇。

第四十三条用人单位聘用的离退休人员、大中专院校(技工学校和职业高中)的实习生不适用本办法。第七章附则。

第四十四条本办法自发布之日起施行。

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关于医疗保险局上半年的工作总结及下半年的工作计划

一、主要工作进展情况

(一)三项保险扩面进展情况

(二)三项保险基金收支情况

二、主要做法

(一)积极推进扩面

为抓好扩面工作，年初我们制定了扩面工作计划，将扩面任务层层分解，落实到人，按照计划，分类做好困难企业退休人员、灵活就业人员、正常生产企业和私营、民营企业的扩面工作，做到时间过半任务过半。

2、加强宣传和服务，做好灵活就业人员参保、续保工作。为做好灵活就业人员参保、续保工作，我们一是加强宣传，通过报纸、电视、电台等媒体广泛宣传政策，多次发布通告，通过市下岗再就业服务中心、街道办事处、社区服务站等服务窗口张贴、发放宣传单，把政策送到灵活就业人员手中;二是开展便民服务，对内优化操作流程，提供一站式服务，增开参保手续办理窗口，对外与银行联网双向操作，减少灵活就业人员办事时间。目前，市直灵活就业人员参保已达3.1万人。

3、做好单位参保工作。一是做好尚未参保的正常生产经营企业和金融单位的扩面参保工作，上半年农业银行等82家单位2718人参加了医疗保险。二是加大私营、民营企业的扩面工作力度，通过社会保险局、基金结算中心等相关单位及时掌握新增社会保险登记的私营、民营企业情况，上门宣传政策，耐心做工作，上半年已将生茂特钢等47家企业988名职工纳入了医疗保险统筹范围。

(二)完善医疗管理

1、完善协议管理。协议管理是医疗管理的基础，每年年初我们都要根据上年度协议执行情况对医疗保险服务协议进行修改完善。今年我们主要做了三个方面的完善：一是对医疗违规行为做了明确界定，并相应细化了处罚条款;二是对协议病种的实际医疗费用做了详细测算，调整了一些不合理的协议病种结算基数;三是根据基金的承受能力和医疗技术发展的实际，适当增补了一些新的医疗技术纳入医疗保险统筹基金结算范围。

2、做好“两定”机构年度考核工作。上半年我们会同卫生、药监、物价等相关部门，对全市定点医疗机构和定点药店2006年度执行医保政策规定情况进行了考核，总体上看“两定”机构对医疗保险政策规定有了进一步的认识，执行情况较好。但也有少数单位认识不深，执行不严，甚至为了谋利故意违规操作，对这些单位作出了限期整改的处理。

3、完善基金分析，有针对性地加强监管。今年上半年，我们首次采用图表分析的形式对1-4月份医疗保险基金运行情况进行了细致分析，通过分析我们找出了协议病种所占比例增长过快等基金运行中存在的重点问题及其原因，为我们有针对

性地采取措施加强监管提供了依据。

(三)加强工伤预防

在工伤保险工作实践中，我们逐步认识到过去以工伤救治和补偿为主的工伤保险运作模式，已不能适应形势发展的要求，应该逐步向预防和救治补偿并重的模式过渡。为此，上半年我们加大了工伤预防力度。一是加强宣传。我们在报纸和电台上开设了专栏，定期宣传工伤保险和工伤预防知识;在《工伤保险条例》颁布三周年之际及安全生产宣传月期间，组织了两次上街义务咨询活动，制作宣传牌14块，发放宣传资料5000余份。二是实行浮动费率。上半年我们对参保单位上年度工伤保险基金支付率及工伤事故(职业病)发生率进行了测算，准备下半年开始对各参保单位的缴费费率进行相应浮动，优则下浮，差则上调，激励参保单位加强工伤预防，降低工伤事故。三是制定奖励办法。上半年我们草拟了《安全生产和工伤预防奖励办法》，根据参保单位工伤保险基金支付率和工伤事故发生率，对那些安全生产做得好的单位及相关个人予以奖励，拟于下半年正式出台实施。

(四)加大宣传力度

为普及医疗保险常识，促进医疗保险政策规定的正确执行，我们不断加大宣传力度。一是扩大了东楚晚报上开设的医保专栏的版面，增加了栏目设置，以更加灵活的方式向参保人员宣传医保政策;二是与延安路社区合作，在社区设置医保宣传栏，进行社区医保宣传试点;三是及时通过各大媒体向参保人员宣传新出台的政策、医保的最新动向;四是深入各定点医疗机构向一线医务人员讲解新一年度的医疗、工伤保险服务协议及医保政策;五是编辑印制了《黄石市城镇职工医疗保险文件汇编》，方便各参保单位和参保人员全面了解我市医疗保险政策。

(五)加强理论和业务学习

上半年，我局根据上级党组织的精神和统一部署，认真组织学习贯彻党章和“一法一条例”活动，加强理论和业务学习，取得了一定成效。一是深入学习和贯彻党章，把学习贯彻好党章与保持党的先进性建设、与医疗保险实际工作相结合;二是学习和运用邓小平理论，学习和实践“三个代表”重要思想，学习和贯彻科学发展观;三是学习党的十六大和十六届三中、四中、五中全会精神;四是学习《中华人民共和国治安管理处罚法》和《湖北省信访条例》;五是学习医疗保险业务知识，学习医疗保险政策和理论知识，学习微机应用知识。通过学习，我局工作人员坚定了共产广义理想信念，强化了为人民服务的宗旨意识，提高了医疗保险理论业务水平，促进了各项工作全面进展。

三、存在的主要问题

(一)协议病种费用占总费用支出的比例增长过快，造成人均统筹支付费用上升较快

(二)灵活就业人员断保现象较为严重

我市3.1万参保灵活就业人员中，目前有近3千人因到期没有续保缴费而断保，已到缴费期但尚未续保缴费的有近1千人。据了解，这部分人员断保的.主要原因有二，一是因外出打工、工作较忙、思想不重视、健康状况尚好等原因忘记了按时续保缴费;二是因为经济困难，一年1034元的医保费用难以承受，有心续保，无力缴费。

四、下半年工作打算

(一)认真调查，妥善解决困难企业退休人员医疗保障问题

为认真贯彻省、市关于解决困难企业退休人员参加医疗保险问题的文件精神，妥善解决困难企业退休人员的医疗保障问题，根据市政府安排，7月份我们将会同财政、经委、国资委等相关部门对我市困难企业退休人员基本医疗保险参保情况进行摸底调查。调查完成后，将根据掌握的具体情况研究制定我市困难企业退休人员的参保办法，采取切实可行的办法将困难企业退休人员纳入医疗保险统筹。

(二)加快推进工伤、生育保险扩面

工伤保险扩面，一是抓好农民工参加工伤保险工作;二是积极推进高风险行业参加工伤保险;三是落实武钢在黄企业等大型国有企业的参保工作;四是做好企业化管理的事业单位的参保工作。

生育保险扩面，重点抓好有色和十五冶等大型企业的生育保险参保工作;探索灵活就业人员等特殊群体参加生育保险办法。

(三)创新管理手段，加强医疗管理

一是加快推进定点医疗机构医保信息实时传输，争取下半年实现主要定点医疗机构的实时传输、实时监控;二是完善基金运行情况分析体系，每月定期开展基金运行情况分析会，随时掌握情况，有针对性地进行管理;三是试行定点医疗机构医保信息公示，将各定点医疗机构同一病种的医疗费用情况在媒体

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根据《湖南省社会保险基金行政监督实施办法》的规定，社会保险服务机构包括工伤保险协议，以下是对该概念的解释：

社会保险服务机构是指经依法批准设立，为劳动者提供社会保险服务的企业、事业单位、社会团体和其他组织。工伤保险协议是社会保险服务机构中的一种，是指与用人单位签订工伤保险协议，为其提供工伤保险服务的企业、事业单位、社会团体和其他组织。工伤保险协议是社会保险服务机构中的一种，其职责是为劳动者提供工伤保险服务，保障其合法权益。

《湖南省社会保险基金行政监督实施办法》规定，社会保险服务机构应当依法开展社会保险服务活动，并接受社会保险基金行政监督部门的监督。工伤保险协议作为社会保险服务机构的一种，应当按照规定开展工伤保险服务活动，并接受社会保险基金行政监督部门的监督。

总之，社会保险服务机构包括工伤保险协议是社会保险服务机构中的一种，其职责是为劳动者提供工伤保险服务，保障其合法权益。