国家医保新政策（社会基本医疗保险报销范围）

2023职工医保国家政策新规定具体如下：

1、门、急诊医疗费用。在职职工年度内符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分;

2、结算比例。合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元;

3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证;

4、三种特殊病的门诊就医：

(1)参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案;

(2)这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。

5、住院医疗。医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。

法律依据

：《中华人民共和国社会保险法》第二十三条

职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

第二十八条安定保险网

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

法律主观：

人吃五谷杂粮，难免会遇到生病的时候，尤其是现在环境污染以及食品安全问题越来越严重，以及现在重大疾病发生的概率越来越高。因此办理医疗保险能够在一定程度上减轻家庭经济负担，也能帮助患者尽快恢复健康。一、基本医疗保险报销政策(一)住院报销1、补偿比例：省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿比例比分别为50%、60%、70%、80%。(城乡特困供养人员;农村低保一、二类;一、二级残疾人;优抚对象;农村二女节育户、独生子女领证户住院补偿比例在统一补偿标准基础上提高10个百分点)2、封顶线：省、市、县、乡四级医疗机构单次住院补偿封顶线分别为40000元、30000元、20000元、3000元。年度内累计补偿封顶线为80000元。3、城乡居民50种重大疾病住院不设起付线，限额内按70%报销。4、建档立卡户住院不设起付线，提高5个百分点报销(含重大疾病)，可与其他优惠政策叠加享受。(二)门诊报销1、普通门诊：所有人员报销70%，每人每年不超过150元，以户封顶。2、46种慢特病门诊:所有人员限额内按实际费用的70%报销。二、基本医疗保险的待遇1、居民在定点的乡镇或社区卫生医疗机构、村卫生室属支付范围内普通门诊医疗费用;2、符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用;3、经审批同意的意外伤害住院医疗费用;4、经审批同意的特殊病种门诊医疗或家庭病床医疗费用。5、统筹基金的最高支付限额：城乡(城镇)居民基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为150000元。三、基本医疗保险的查询方法1、通过网上查询通过网上这种查询方式比较方便快捷，适合懂电脑操作、没有太多时间的参保者操作。只要确保当地社保局有开通网上查询功能，即可在网上查询相关信息。先在网上找到当地的社保局网址，打开网址页面，输入个人社保卡账号、查询密码以及身份证号码等个人信息，即可查询到自己最新账户信息。2、通过电话查询参保者也可以通过电话的方式进行查询。只要拨打社保局电话号码12333即可进行查询。输入社保卡号以及账号密码，再根据语音提示进行操作即可。如果需要人工服务，也可以根据通过人工服务咨询相关问题。3、通过当地查询通过当地查询这种方式最直接，不过会麻烦一点，需要参保者亲自跑一趟，比较适合不会电脑、手机操作，又有一定时间的老年人。参保人员可直接携带本人身份证件以及居民医疗保险卡到当地社保局服务大厅打印缴费清单，可详细查询相关信息。

法律客观：

随着社会基本医疗保险制度在全市的逐步建立，各企事业单位职工也面临着新的医疗保障需求。补充医疗保险成为社会发展的必然产物，由社会医疗保险管理机构开办自愿参保的补充医疗保险作为基本医疗保险的补充，除具有得天独厚的优势外，也符合广大职工和单位的愿望。以下是补充医疗保险中的关于报销的相关规定：第六条补充医疗保险的报销范围及内容与北京市基本医疗保险的规定完全相同。参保人的医疗支出应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗目录以及服务项目目录。基本医疗规定的自费项目或自负部分补充医疗保险亦不予报销。第七条参保人门(急)诊、住院医疗费用经基本医疗保险和(或)大额医疗互助基金报销后，由补充医疗保险按与用人单位合同约定的补充医疗保险方案所述报销比例、免赔、限额等标准报销。第八条根据与用人单位的合同约定，女员工符合国家、政府有关计划生育规定的生育费用(包括：普通住院费、检查费、手术费、接生费、药费等，其中自费药品、自费项目除外)，按照北京市生育保险和其它相关规定报销，生育保险和补充医疗保险合计报销限额为8000元(合同另有约定报销限额的按约定办理)。第九条根据与用人单位的合同约定，参保人有符合国家计划生育规定且具有中国国籍的18周岁以下独生子女(包括双胞胎或多胞胎),医疗费用按50%的比例报销，报销项目和上限额度根据合同约定执行。子女需在区县(二级)以上医院或公立儿童医院就医，参加北京市学生儿童大病医疗保险的子女，住院医疗费用需经北京市学生儿童大病医疗保险结算完毕后再由补充医疗报销。子女报销依据《基本医疗保险规定》、《北京市公费医疗管理规定》、《北京市学生儿童大病医疗保险规定》和《中智公司子女药品目录》等政策和文件的规定执行。子女就医应符合一年一地的原则(以一个自然年内子女第一笔报销就诊地为准)。第十一条根据与用人单位的合同约定，选择健康返还福利的，参保人及子女在一个补充医疗年度内没有医疗费用(含生育、计划生育费用)支出的，可在该补充医疗年度结束后的三个月内向中智公司员工健康服务中心提出申请，经审核后符合条件者可以领取健康鼓励费。第十二条发生以下情况的医疗费，本补充医疗保险不予支付：(一)自费药、基本医疗保险要求之外的外购药;(二)与诊断不相符的药品费用;(三)非本人定点医疗机构的门诊、住院的全部医疗费用;(四)不符合或超过基本医疗保险报销范围及标准的医疗费用;(五)交通事故、医疗事故等各种责任事故引发的全部医疗费用;(六)吸毒、打架斗殴等违法行为引发的全部医疗费用;(七)自杀、自残、酗酒等引发的全部医疗费用;(八)境外发生的全部医疗费用(包括台、港、澳地区);(九)在特需门诊就医和特需病房住院的全部医疗费用;(十)诊治不孕不育症的全部医疗费用、孕前检查的全部医疗费用、预防用药的全部医疗费用;(十一)按照国家和本市规定应当由个人自费的医疗费用。第十三条本补充医疗保险实行基本医疗先行赔付的原则。一个自然年度内，参保人因患病发生的累计超过基本医疗保险起付标准的门(急)诊医疗费或住院发生的医疗费用，应由基本医疗保险先行报销。凭医保中心开具的分割单及原始单据复印件或医院出具的分割后的医疗费用票据、明细清单、诊断证明原件等相关材料，由补充医疗保险对属于基本医疗保险范围内由员工个人按比例支付的医疗费再行报销。结算年度与基本医疗保险同步(按自然年)。第十四条参保人门(急)诊医疗费年底累计不超过基本医疗保险起付标准的，凭医疗费用单据原件、医保专用处方底方、门诊病历本、费用明细清单等原始资料，于当年底至次年第一季度前由补充医疗保险报销;若补充医疗保险报销后当年度又产生医疗费用，超过起付线以上的部分，补充医疗保险不再报销。第十五条参保人住院医疗费应在出院后一个月内到中智公司办理报销手续。女员工符合国家计划生育规定的生育费用在生育后三个月内到中智公司办理报销手续。员工子女医疗费用可在当年内随时办理报销手续。第十六条参保人需按照基本医疗保险的规定提供相关报销材料。报销材料不符合基本医疗规定的，补充医疗保险亦不予支付。第十七条药费报销按基本医疗保险规定的药量：急性病不得超过三日药量，慢性病不超过七日药量，外用药开三支或三盒。药量超过用药规定时，超出部分由参保人自付。所开药物应与就诊疾病相符，发现有不相符的，所有医疗费均不予报销。第十八条在外地工作并参加当地基本医疗保险的参保人，报销门(急)诊及住院费用时应先由当地基本医疗保险先行报销，办理完毕后将材料交由中智公司办理补充医疗报销手续;当地基本医疗保险不报销门急诊费用的，可随时交由中智公司办理补充医疗报销手续。

法律主观：

社会保险法》解读： 基本医疗保险 主要政策基本医疗保险的覆盖范围城镇职工以单位集中参保：城镇所有用人单位的职工及退休人员(企业、机关、事业、社会团体、民办非企业等单位);乡镇企业和个体经济组织由省人民政府定。 以个人身份参保：以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员、城镇居民以家庭和个人身份参保、学生以学校和个人身份参保、农民以家庭和个人身份参保。 基本医疗保险的统筹层次 职工除京、津、沪，原则上“亦市亦县”，居民实行地市级统筹，实行属地管理，管理和服务社会化。 基本医疗保险的基金来源 职工由用人单位和个人共同缴纳保险费(个人：本人工资的2%、退休人员个人不缴费、用人单位：工资总额的6%左右)。全国用人单位平均缴费水平：7.54%、具体由各地决定，且可随经济发展调整，困难企业、困难地区允许降低缴费率，按先建统筹，暂不建账户的办法参保，全国单建统筹平均缴费率4.48%。 居民由财政和个人共同缴纳保险费(个人：本人工资的80元、财政:每人每年补助最低280元、筹资额掌握在当地居民人均可支配收入的2%左右)。 基本医疗保险基金构成模式 职工社会统筹与个人账户相结合(个人账户：个人2%+单位缴费30%左右、分年龄组确定具体划入比例统筹基金、单位缴费的70%左右)。 单建统筹(包括城镇居民、少数费率较低地区、困难企业、部分灵活就业人员、农民工) 基本医疗保险基金支付模式：统筹与账户的支付和管理要分开、统筹基金(住院和部分门诊特殊疾病、起付线以上和封顶线以下、个人有一定的共负比例)、个人账户(一般门诊医疗费用、起付线以下个人自付部分)、权利义务相对等原则(待遇水平与缴费水平相挂钩)、具体支付范围与管理方式由各地确定。 妥善处理特殊人员医疗待遇：在基本医疗保险制度之内(对退休人员给予适当照顾、保证下岗职工的基本医疗待遇)、在基本医疗保险制度之外(离休等特殊人员不参加基本医疗保险，其原有的医疗待遇保持不变)、在参加基本医疗保险的基础上(实行国家公务员医疗补助、建立企业补充 医疗保险 、实行大额医疗费用补助)。 对退休人员的适当照顾政策：主要有三个方面(个人不缴纳保险费、个人账户划入金额不低于在职职工、统筹支付段个人自付比例低于在职职工)。 对低保人员的适当照顾政策：主要有三个方面(三、四类低保人员个人每年按不低于10元标准缴费，一、二类低保人员个人缴费部分从城市医疗救助资金中代缴，大中专特困学生个人缴费部分财政和学校给予适当补助，住院费用负担过重的 贫困 人员，民政部门给予医疗救助)。 基本医疗保险基金的监管：基金纳入财政专户管理、统筹基金要以收定支，收支平衡、劳动保障行政管理部门的监管、财政、审计和社会对基金的监督。 基本医疗保险服务管理重点 基本医疗保险用药范围管理： 目录构成分三部分(计2439种：国家2196、省上243)。西药部分：甲类目录349种，乙类目录943种;中药部分：甲类目录154种，乙类目录943种;西药:(含儿童用药)1292种;中*药:(含儿童用药)1097种;民族药:60种; 工伤 保险(西药)：21种; 生育保险 (西药)：4种;中药饮片：单方99种，单方/复方28种;西药和中*药：按准入法制定，列通用名，标注剂型，分甲乙两类。中药饮片部分按排除法制定。 新农合用药范围管理： 目录构成分三部分(计1610种：国家基本药物目录307种、省2011年新增206种， 甘肃 新农合原有773种、院内制剂200种，急救药品20种，甘肃药品目录新增411种)。西药(含儿童用药)：924种;中*药(含儿童用药)：461种;民族药：25种;院内制剂：200种。 《目录》确定报销类别分基本药物和非基本药物。基本药物在各定点医疗卫生机构报销基础上提高10%报销。全省各级新农合和定点医疗卫生机构使用地产中药材、院内制剂实行全额报销。 多层次医疗保障体系建设 当前医疗保障体系建设重点：城镇职工基本医疗保险扩面90%以上和待遇提高到80%、城镇居民基本医疗保险“765”工作目标的实现、普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作，进一步推进医疗保险付费方式改革，着手解决困难企业职工参保问题，开展城乡一体化医疗保险制度试点。 国家公务员实行医疗补助： 实施范围：原公费医疗享受人群、实施国家公务员制度的单位、依照国家公务员制度管理的单位、参照国家公务员制度管理的单位、审判机关与检察机、其他原享受公费医疗的事业单位可参照执行。(筹资标准=总支出水平-基本医疗保险筹资水平;经费管理：专款专用、单独建账、单独管理) 鼓励建立企业补充医疗保险:有条件的企业均可建立，国家给予一定的鼓励政策(补充保险费在工资总额4%以内的部分可从成本中列支)、解决基本医疗保险以外的医疗费用。 实行大额医疗费用补助办法：解决统筹基金封顶线以上的医疗费用(发生的人群约点)，基金来源多渠道：24—60元/人/年，多由社会保险经办机构管理，具体由地方人民政府决定，与基本医疗保险同步实施。 离休人员实行特殊医疗保障：不参加医疗保险，原医疗待遇不变(规定范围内的医疗费用实行实报实销)，建立财政支持机制(资金由原渠道—财政和企业解决，原渠道有困难，财政给予帮助解决)，建立医药费保障机制(企业和原未享受公费事业单位：单独统筹、行政和原享受公费事业单位：纳入统筹或不变)。 当前医疗保险工作重点：确保所有地区年底前保持在城镇职工、城镇居民97%以上，合作医疗93%以上;全面贯彻《社会保险法》;开展门诊统筹试点;推进医疗保险付费方式改革;完善市级统筹;强化医疗保险各项管理;建立城乡一体化医疗保险制度。

法律客观：

《社会保险法》第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。